Каждый застрахованный в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет право на получение своевременной бесплатной медицинской помощи. Не все пациенты удовлетворены доступностью медицинской помощи по ОМС и условиями ее оказания. Многим просто не достает знаний законодательства о том, каким образом защитить свои права в этой системе. И вообще, куда обращаться, чтобы вопрос был решен бесплатно, эффективно и оперативно. Кто такие страховые представители, и чем они занимаются нам рассказали в компании «Крыммедстрах».

Защита прав и сопровождение застрахованных лиц

Страховые представители — это сотрудники страховой медицинской организации. Они консультируют, информируют, оказывают, при необходимости, правовую и практическую поддержку. Каждый застрахованный гражданин, у которого есть вопросы о сфере бесплатного медицинского обслуживания, может обратиться к страховым представителям компании, выдавшей ему полис ОМС.

Застрахованных интересуют такие вопросы, как порядок оформления полиса ОМС; качество медицинской помощи; выбор медицинской организации и организация ее работы; правомерность взимания денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС; правомерность отказа в оказании медицинской помощи по программе ОМС; сроки ожидания медицинской помощи; отказ в записи на прием к врачу специалисту или на обследование при наличии направления.

За 10 месяцев 2025 года в компанию поступило более 15 тысяч обращений и 377 жалоб. По содержанию наибольшее количество этих жалоб касаются качества медицинской помощи (28%) и недостоверности сведений о ней (27%), далее идут жалобы на взимание денежных средств (14%).

Обоснованными признаны 75% от поступивших жалоб. Результаты экспертиз могут быть использованы при рассмотрении дел в суде. Но стоит отметить, что подавляющее большинство жалоб решается в досудебном порядке. Если проблема, по которой застрахованный обращается, не устранена, страховые представители оказывают оперативное содействие в ее решении: дают рекомендации медицинским организациям о дальнейшем наблюдении и лечении пациента, помогают записаться на прием к врачу или на исследование и т.д.

Примеры содействия

В случае затруднений при получении медицинской помощи застрахованному будет проще, удобнее и быстрее сразу обратиться за помощью в страховую компанию. А в случае болезни фактор времени имеет решающее значение. Страховые представители помогают застрахованным с решением проблем индивидуально работая с каждым.

Например, больше двух месяцев Олег из Симферопольского района не мог попасть на операцию по поводу пупочной грыжи и желчного пузыря. Направление установленной формы было, но отказывали уже два раза: то инструментов не было, то просто  без уточнения причин. Обещали перезвонить в течение месяца. Звонка так и не поступило, поэтому он решил обратиться к страховому представителю. Операция была назначена, о чем был проинформирован застрахованный.

А вот Ольга из Ялты только в этом году за помощью к страховым представителям обращалась 8 раз. Поводы были разные: от отказов в записи к врачу-­специалисту (нейрохирург, гастроэнтеролог, отоларинголог) до отказов в проведении диагностического исследования (магнитно-­резонансная томография брюшной полости) для прохождения очередного курса иммунотерапии. Все вопросы также были решены. И подобных примеров много.

Каналы связи

Каждый застрахованный гражданин, у которого есть вопросы о сфере бесплатного медицинского обслуживания, может обратиться к страховым представителям компании, выдавшей ему полис ОМС.

Так, застрахованные компании «Крыммедстрах» могут обращаться следующими способами:

• по телефону круглосуточной бесплатной «горячей линии» 8‑800‑100‑77‑03;

• лично во время дежурств страховых представителей в медицинских организациях;

• по телефонам прямой связи, размещенным в медицинских организациях в доступных для пациентов местах около регистратур (31 аппарат);

• отправив обращение по почте или через сайт страховой компании «Крыммедстрах».

«Если у вас возникла ситуация, связанная с нарушением ваших законных прав при получении медицинской помощи, но вы не знаете названия своей страховой компании, обращайтесь в Единый контакт-­центр в сфере ОМС по Республике Крым по номеру телефона 8‑800‑301‑41‑53», — добавили в страховой компании.

Фото из архива

ООО «СМК «Крыммедстрах».

Опубликовано в газете «Евпаторийская здравница» 51(19703) от 26.12.2025 г.