В 2024 году исполняется десять лет системе обязательного медицинского страхования в Республике Крым и городе Севастополе.

18 марта 2014 года был подписан договор о принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов. Новым субъектам — Республике Крым и городу Севастополю нужно было осваивать новые направления, выстраивать новые, незнакомые ранее формы работы. Одним из значимых новшеств было внедрение системы обязательного медицинского страхования (ОМС), которая функционировала в России к этому времени уже двадцать лет.

7 апреля 2014 года был создан Территориальный фонд ОМС города Севастополя, а 16 апреля 2014 года — Территориальный фонд ОМС Республики Крым.

Страховая компания «Крыммедстрах» (общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах») была зарегистрирована 30 мая 2014 года. Основной задачей компании в 2014 году было обеспечение максимального количества крымчан и севастопольцев полисами ОМС. К 1 января 2015 года полисы ОМС от «Крыммедстраха» были выданы уже 951,5 тыс. жителей Крыма и Севастополя. Возможность получать медицинскую помощь в учреждениях системы ОМС появилась в том числе у евпаторийцев и жителей поселков городского округа.

С 2015 года система ОМС заработала в Крыму и Севастополе в полном объеме наравне с остальными субъектами Российской Федерации. Помимо оформления полисов ОМС, страховая компания обеспечивает прием реестров от медицинских организаций, оплату оказанной медицинской помощи, проведение экспертных мероприятий, защиту прав застрахованных в компании граждан и их информирование.

Защита прав и сопровождение застрахованных лиц

Одно из направлений работы, в котором инициаторами являются застрахованные лица, — это защита прав застрахованных, которая осуществляется на основании их жалоб и обращений.

Сегодня 67 страховых представителей в Республике Крым и Севастополе обеспечивают сопровождение застрахованных граждан: рассмотрение жалоб, содействие в получении медицинской помощи, консультации.

Телефон горячей линии компании работает круглосуточно и бесплатно. Страховые представители дают в день до 120 консультаций. Большая часть вопросов касается оформления полисов ОМС. Здесь, кстати, необходимо отметить, что оформить полис ОМС теперь можно не только в офисе страховой компании, но и на портале госуслуг. Тем не менее большая часть граждан по-прежнему приходит в офис.

Иметь возможность задать вопрос живому человеку, который выслушает и поймет все нюансы проблемы, очень важно. Именно поэтому «Крыммедстрах» продолжает использовать выездные формы работы: дежурства в подразделениях медицинских организаций, во время которых любой может обратиться к страховому представителю со своим вопросом. Начав эту работу в 2018 году, «Крыммедстрах» продолжает ее по сегодняшний день, выезжая в районные больницы и амбулатории. В 2023 году страховые представители провели 194 дежурства, во время которых давали консультации, информировали застрахованных о диспансеризации и профилактических осмотрах, принимали обращения и жалобы.

Все поступающие жалобы рассматриваются врачами-­экспертами с привлечением при необходимости экспертов качества медицинской помощи по необходимым профилям. За 10 лет было рассмотрено 3,5 тысячи жалоб, из которых большая часть касалась качества и организации оказания медицинской помощи. Для рассмотрения жалоб проведено 7,2 тыс. экспертиз.

Если проблема, изложенная в жалобе, не устранена, страховые представители оказывают оперативное содействие в ее решении: помогают записаться на прием к врачу или на исследование, дают рекомендации медицинским организациям о дальнейшем наблюдении и лечении пациента. Так, только в 2023 году двум тысячам наших застрахованных была оказана помощь в записи к врачу, на диагностические исследования, на госпитализацию.

По итогам рассмотрения до 85% жалоб признаются обоснованными. Результаты экспертиз используются при рассмотрении дел в суде. Тем не менее стоит отметить, что подавляющее большинство жалоб решается в досудебном порядке.

Взаимодействие с застрахованными лицами, проведение разъяснительной работы, которая позволит пациентам не только узнать свои права и обязанности, но суметь наладить понимание между пациентом и врачом, очень важны.

Информирование

Качественная медицинская помощь невозможна без заинтересованности самого пациента. Государством взят курс на профилактику и раннее выявление заболеваний. Страховые компании принимают участие в этом процессе, осуществляя информирование застрахованных лиц о прохождении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. С 2017 года «Крыммедстрах» ежегодно информирует застрахованных лиц, приглашая их пройти профилактические мероприятия. И если в 2017 году была направлена 171 тыс. приглашений, то в 2023 году — уже 931 тысяча, то есть обеспечен охват 93% от всех застрахованных лиц старше 18 лет. В 2024 году 100% застрахованных лиц должны получить приглашения на прохождение диспансеризации и профосмотров.

Уже второй год при содействии Минздрава Республики Крым страховые представители, приглашая застрахованных для прохождения диспансерного наблюдения, записывают их на диспансерный прием к врачу.

В 2024 году началось проведение нового вида диспансеризации — диспансеризация репродуктивного здоровья, информирование о которой также проводится страховыми представителями.

В зоне особого внимания — пациенты с подозрением на онкологические заболевания. С ними ведется проактивная работа: страховые представители проводят опросы, не дожидаясь обращения застрахованного, и, если в этом есть необходимость, оказывают помощь в организации необходимых исследований или консультируют по возникающим вопросам. Благодаря такой работе страховой компании граждане больше узнают о своих возможностях в сфере ОМС.

Экспертные мероприятия

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в виде медико-­экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи является одной из функций страховых медицинских компаний. Как только в 2015 году система ОМС заработала в Крыму и Севастополе в полном объеме, начали свою работу эксперты. Первые экспертизы были направлены главным образом на обучение врачей правилам работы с медицинской документацией, выполнения действующих порядков и стандартов, применяющихся в системе здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации. На этапе становления страховые компании совместно с Территориальными фондами проводили семинары для сотрудников медицинских учреждений, на которых обсуждали результаты экспертных мероприятий, давали рекомендации и находили пути устранения выявленных ошибок. И сегодня эксперты плотно контактируют с сотрудниками медицинских организаций, главными внештатными специалистами органов управления здравоохранения для того, чтобы минимизировать количество допускаемых нарушений со стороны медицинских организаций и обеспечить пациентам качественную и доступную медицинскую помощь.

Экспертные мероприятия проводятся силами как штатных, так и внештатных экспертов. Это специалисты, имеющие стаж работы в медицине не менее пяти лет, а эксперты качества — не менее десяти лет, и прошедшие специальное обучение по экспертной деятельности. Сегодня в проведении экспертиз участвует более 120 экспертов, которые ежегодно проводят до 140 тыс. медико-­экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи. Проводимая работа позволяет руководству медицинских организаций анализировать результаты своей деятельности и принимать меры для ее улучшения.

Игорь ЛИТВИНЕНКО.

Опубликовано в газете «Евпаторийская здравница» 21(19622) от 31.05.2024 г.